Fragen und Antworten zur Dreifachen Hormonblockade (DHB)
von Christian Ligensa

Im Verlaufe meiner Diskussionen mit Prostatakrebskranken, die sich für die dreifache Hormonblockade (3HB) interessierten und zum größten Teil auch angewendet haben, gab es immer wieder mal Fragen, die ich wie folgt beantwortet habe:

Was ist hinsichtlich einer möglichen Osteoporose bei der Hormonblockade zu beachten?

Hier ist der Rat des Arztes einzuholen, der die Hormonblockade verabreicht. Diese Hormonblockade ist ja als kombinierte (zweifache) Blockade Standardtherapie bei metastatischem Prostatakrebs. Die Urologen kennen das Problem, man kann Vorbeugemaßnahmen ergreifen. Dr. Leibowitz riet mir, die Knochenwerte hinsichtlich Kalzium messen zu lassen und in der Ernährung auf ausreichende Kalziumzufuhr zu achten (1000 mg pro Tag empfohlen). Kalzium, Sport und "moderate" Sonnenstrahlen sind wohl hier eine richtige Empfehlung.

Weshalb sagen die Urologen, die Prostatektomie sei die einzige kurative Therapie?

Erfolge bei der radikalen Operation sind nur durch eine sehr gründliche Auswahl der Patienten zu erzielen., d. h., nur allererster Anfangskrebs hat beste Aussichten auf kurativen Erfolg. Prof. Altwein, Urologe in München und Senior der Urologen in Deutschland, äußert sich in seiner Broschüre über Prostatakrebs: Nur sehr wenige Patienten eignen sich für eine Operation. Zum Zeitpunkt der Diagnose haben die meisten Prostatakrebse das Anfangsstadium bereits überschritten. Leider wird auch noch häufig bei fortgeschrittenem Krebs operiert. Das ist dann oft vergebens. Es gibt bisher keine umfassende Statistik über den Erfolg der Prostatektomie, obwohl seit Jahrzehnten in Millionen von Fällen diese Therapie weltweit angewandt wird. Warum wohl? Die vorhandenen Statistiken betrachten immer nur (sorgfältig ausgewählte?) Teilbereiche dieser Aktivität.

Ist denn die Hormonblockade, sei es einfach oder dreifach nicht immer nur "palliativ", d.h. zeitlich begrenzt in ihrer Wirksamkeit?

Der Auffassung von Dr. Walsh, einem amerikanischen Urologen, der ein vehementer Verfechter der Prostatektomie ist, ist dass auch "die totale HB nicht mehr funktionieren wird, genauso wenig wie jede andere Form der Hormontherapie" (Zitat aus seinem Buch) ist m. E. reine Spekulation, die aus der Erfahrung resultiert, dass die üblicherweise verabreichte Hormonblockade bei metastatischem Krebs nur palliativ wirkt, d. h. nach einiger Zeit eine Hormonresistenz der Zellen hervorruft. Hier widerspricht Dr. Leibowitz mit seiner Aussage, dass die HB innerhalb der Prostata noch nie versagt hat, sehr wohl aber bei den erheblich aggressiveren metastatischen Krebszellen. Außerdem soll nach Dr. Leibowitz die Rückentwicklung von hormonresistenten zu hormonsensiblen Zellen dann beginnen, wenn die 3HB abgesetzt, Testosteron wieder gebildet wird und die Krebszellen diesem Einfluss wieder ausgesetzt sind. Durch Proscar, einen 5-Alpha-Reduktase-Hemmer, wird die Bildung des viel stärker den Prostatakrebs treibenden Dihydrotestosterons unterbunden, mithin Krebswachstum entweder stark verlangsamt oder ganz unterbunden. (Wer mit einem 5-Alpha-Reduktase-Defizit geboren wird, soll lt. Dr. Leibowitz niemals Prostatakrebs entwickeln.)

Wie wirken LH-RH-Analoga, Antiandrogene und Finasterid?

LH-RH-Analoga (Depotspritze, z. B. Zoladex) blockieren die Bildung von Testosteron in den Hoden. Dort werden ca. 90 % gebildet, ca. 10 % in den Nebennieren.

Ãœber die Prozentzahlen gibt es unterschiedliche Auffassungen, d. h. der Testosteronspiegel wird durch LH-RH-Analoga nur zu 90 bis 95 % gesenkt. Der Rest beträgt 5 bis 10 %.

2. Antiandrogene verhindern die Aufnahme von Testosteron in den Prostatazellen.

Bei Testosteronentzug durch LH-RH-Analoga sind die nichttestikulären (nicht in den Hoden gebildeten) Androgene (aus der Nebenniere) noch weiter wirksam. Antiandrogene wie Flutamid, Bicalutamid oder Cyproteronacetat bewirken durch die Neutralisierung dieser Androgene eine totale oder komplette Androgenblockade.

Proscar (Finasterid) wirkt als 5-Alpha-Reduktase-Hemmer, d. h. die Umwandlung von Testosteron in Dihydrotestosteron (DHT) wird unterbunden; letzteres fördert das Wachstum sehr viel stärker als reines Testosteron (T). DHT soll ca. 10-mal so stark sein wie T, andere wissenschaftliche Literatur gibt 5-mal stärkere Wirkung auf den Krebs an.

Stoppt die Hormonblockade ein weiteres Wachstum des Krebses mit ausreichender Sicherheit?

Hier kann ich nur auf die statistischen Aussagen in den Berichten aus dem Internet sowie auf den wissenschaftlichen Bericht mit den statistischen Tabellen verweisen: Ja, die dreifache Hormonblockade stoppt ein weiteres Wachstum bei lokal begrenztem und lokal fortgeschrittenem, nicht-metastatischem Prostatakrebs mit ausreichender Sicherheit für mehrere Jahre. Es ist jedoch noch zu wenig Zeit verstrichen, um sagen zu können, dass das Wachstum für immer gestoppt wird. Ausschließen kann man es nicht. Falls der PSA-Wert wieder steigen sollte, ist mit einem zweiten Zyklus der gleichen Hormonblockade nach vielen Jahren des "Abgesetztseins" eine Rückfallposition mit bester Aussicht auf weiteren Erfolg gegeben.

Wie lange die dreifache Hormonblockade bei metastatischem Krebs "hält", hängt von vielen Faktoren ab, hauptsächlich von der Schwere der Krankheit.

Ist die PSA-Wert-Bestimmung ein ausreichend sicheres Kontrollinstrument und in welchem Abstand sollte sie erfolgen?

Es ist ein ausreichendes, wenn auch nicht absolut sicheres Kontrollinstrument. Es gibt in seltenen Fällen Männer, die nicht ausreichend PSA herstellen können, trotz eines Tumors in der Prostata oder sogar bei Metastasen. Weiterhin kann ein hoher PSA-Wert auch durch eine Prostatitis, das ist eine Entzündung in der Prostata, verursacht sein. Eine gutartige Vergrößerung erhöht ebenfalls den PSA-Wert, wobei dann aber die Messung des freien zu dem gebundenen PSA-Anteil eine zusätzliche Aussage erlaubt. Darüberhinaus fällt der PSA-Wert am Anfang einer Hormonblockade (auch nach einer chirurgischen Kastration) sehr stark ab, die Tumorbelastung aber längst nicht in einem entsprechenden Verhältnis. Auch Proscar bewirkt einen geringeren PSA-Wert (halbiert den PSA-Wert), was aber gegenüber der positiven Wirkung hingenommen werden kann (s. Bericht „Proscargrüße am Vatertag“).

Von Dr. Leibowitz empfohlene Häufigkeit der Messung bei der dreifachen Hormonblockade:

Im Anfang der Hormonblockade monatliche Messung bis der PSA-Wert einen unmessbar geringen Wert erreicht hat (lt. Definition Dr. Bob: < 0,1 ng/ml). Danach reicht eine zwei- oder dreimonatige Messhäufigkeit. Nach Absetzen der Hormonblockade nach 13 oder 14 Monaten soll wieder jeden Monat der PSA-Wert und – noch wichtiger – der Testosteronwert gemessen werden, bis der wieder das frühere Niveau oder ein Normalniveau (2 bis 8 ng/ml) erreicht hat. Ein Ausbleiben des Testosterons würde ja eine permanente Kastration bedeuten. Wenn der Testosteronwert wieder den Ausgangswert oder den Normalbereich erreicht hat, reicht eine PSA-Messung alle drei Monate, lebenslang.

Ist es zutreffend, dass die Hormonblockade auch etwaige Mikro-Metastasen, die nicht nachweisbar sind, bekämpfen würde?

Ja. Bereits eine dreimonatige zweifache Hormonblockade, wie sie vor einer geplanten Operation (neoadjuvante HB) häufig verabreicht wird, reduziert die Tumorbelastung in der Prostata sehr stark, und auch eine eventuell vorhandene Belastung der Lymphknoten im Bauchraum, der Prostataränder, der Samenbläschen oder anderer Teile wird ganz erheblich reduziert. Man kann dies jeweils durch die PSA-Messung und bei Operation durch die Gewebeuntersuchung feststellen. Problem bei der Operation: wenn die Hormonblockade nicht alle Mikro- oder Mini-Metastasen außerhalb der Prostata abgetötet hat, ist die Operation vergeblich. Die Hormonblockade ist eine systemische Therapie, die den ganzen Körper einbezieht, wie auch der Prostatakrebs eine systemische Krankheit ist. Mikrometastasen, die von Anfang an streuen, werden also durch die Hormonblockade ebenso angegriffen. Eine Hormonblockade kann Apoptose (Zelltod von Krebszellen) im ganzen Körper bewirken. Auch hier kann ich wieder nur auf die statistischen Erfolge von Dr. Leibowitz verweisen, der bisher unter den vorgegebenen Bedingungen bei noch keinem einzigen Patienten einen zweiten Zyklus hat beginnen müssen. Wie lange das so bleiben wird (längste Zeit bisher fünf Jahre), ist eine noch offene Frage.

Warum ist es nicht ausreichend, nur Antiandrogene zu nehmen, wenn diese die Aufnahme von Testosteron in den Prostatazellen verhindern? (Ich habe die Empfehlung bekommen, zunächst mit einer Tablette Casodex täglich zu beginnen und zu testen, ob diese Maßnahme den PSA-Wert ausreichend senkt!)

Üblicherweise wird eine Tablette Casodex allein im Anfang empfohlen. Bei der Gabe von einer Depotspritze LH-RH-Analogon entsteht eine sofortige Reaktion des Körpers, ein sog. initialer "Flare-up" und damit angeblich eine klinische Tumoraktivierung. Um diese abzufedern, wird häufig eine ein- bis zweiwöchige Antiandrogengabe (eine Tablette Casodex täglich) vor der Depotspritze verordnet. Dr. Bob lehnt das ab, er empfiehlt ein sofortiges Einsetzen aller drei Komponenten der Hormonblockade, da nach seiner Theorie eine unverzügliche, starke Hormonblockade den Tumor in der Prostata und bereits entwichene Krebszellen am ehesten schädigen. Nur Antiandrogene haben sich als weniger erfolgreich herausgestellt, als die Wirkung mit LH-RH-Analoga plus Antiandrogene. Man muss berücksichtigen, dass es sich hier um Wirkmechanismen im Körper handelt, sei es ein-, zwei- oder dreifache Hormonblockade, die noch nicht völlig wissenschaftlich erschlossen sind.

Warum wird – nach meiner Kenntnis – meist nur die Spritze (LH-RH-Analogon) gegeben?

Es gibt m. E. kein allgemein gültiges, bestätigtes und akzeptiertes Therapieprotokoll für den Einsatz einer Hormonblockade. Jeder Onkologe weiß, dass ein metastatischer Krebs einen ganz individuell zugeschnittenen Therapieplan erfordert. Leider ist mir aber hier in Deutschland kein Onkologe bekannt, der sich auf den Prostatakrebs spezialisiert hat. Die onkologisch tätigen Urologen haben – bis auf ganz wenige Ausnahmen – also üblicherweise nicht die onkologischen Spezialkenntnisse, eine solche auf eine bestimmte Prostatakrebssituation ausgelegte Therapie zu "designen" (Chemo- oder ähnliche Therapie, z. B. Aredia, Thalidomid, Taxotere etc., da die reine Chemotherapie nur in ganz wenigen Fällen wirkt). Die Ärzte haben die Freiheit, Ihren eigenen Therapieplan einzusetzen, der bei den Urologen meist aus irgend einer Form der Hormonblockade gegen die Metastasen besteht, die sie für richtig halten. Das Zusammenwirken zwischen Urologen und Onkologen steht nicht zum Besten – von Ausnahmen abgesehen. Die Onkologen bestehen auf ihrem Monopol der Chemotherapie, die Urologen geben den Krebs häufig nicht an Onkologen ab. Eine übliche Chemotherapie ist sehr fragwürdig und wenig wirksam, andere Medikamente sind allgemein nicht bekannt bzw. sind nicht ausreichend getestet. Insgesamt also eine sehr unbefriedigende Situation.

Wie ist es zu erklären, dass die Hormonblockade in der Literatur als Therapie erwähnt wird, die erst im fortgeschrittenen Stadium (nicht operabel oder bestrahlbar) und zur Metastasen-Bekämpfung eingesetzt wird?

Für den sog. Anfangskrebs bei Männern, die eine radikale Prostatektomie von ihrem biologischen Alter her noch aushalten, ist die Operation die übliche Therapie, die außerdem noch als die einzige "kurative" Therapie bezeichnet wird. Eine Strahlentherapie wird auch in diesen Fällen häufig angewendet. Es ist in der Wissenschaft bekannt, dass es bisher keinen einzigen medizinisch gesicherten Nachweis gibt, dass Operation und Bestrahlung notwendige und effiziente Therapien sind. D. h., würde man diese Therapien heute einführen wollen, sie hätten keine Chance, offiziell anerkannt zu werden. Es ist historisch zu verstehen, dass diese Therapien weltweit millionenfach angewendet werden. Für den Prostatakrebs, der die sog. Kapsel überschritten hat, sind beide Therapien untauglich. Da setzt man dann die Hormonblockade ein, die jedoch nach üblichem Verständnis etwa sechs bis zehn Jahre "hält". Dann wird der Krebs meist hormonresistent oder hormonrefraktär und der Patient darf sich auf den Tod vorbereiten. Ein Einsatz der Hormonblockade im Anfangsstadium wird zwar bei "nicht-operablen" Männern auch durchgeführt, aber dann meist als Dauertherapie. Die Hormonblockade in besonderer Stärke (dreifache Hormonblockade) nur über einen Zeitraum von 13 Monaten hin, dann Absetzen und dann nur eine Proscar-Erhaltungstherapie, das ist die Spezialität von Dr. Leibowitz, seine Erfolge sind den Unterlagen zu entnehmen. Dr. Bob ist der Auffassung, dass die Hormonblockade innerhalb der Prostata noch nie versagt hat. Wenn sie versagt, dann nur bei den Krebszellen, die infolge Ihrer Undifferenziertheit und Aggressivität die Prostata verlassen haben und sich als Metastasen in anderen Körperteilen zusammengeklumpt haben. Genau hier erst wird bei unseren Urologen die Hormonblockade eingesetzt, m. E., weil man es bisher immer so gemacht hat und weil man kaum andere wirksame Medikamente kennt. Daher der "Ruf" der Hormonblockade, dass dies nur eine sog. "palliative" Therapie sei.

Studien zu dem Einsatz einer "intermittierenden" Blockade, wie sie von Dr. Bob mit der dreifachen Blockade zunächst angesetzt war, werden auch in Deutschland von verschiedenen Instituten und unter verschiedenen Bedingungen durchgeführt (jedoch in keinem Fall eine dreifache Blockade).

Gibt es Erfahrungswerte über die voraussichtliche Wirkungsdauer?

Bei der dreifachen Hormonblockade von Dr. Bob kann ich nur auf den wissenschaftlichen Bericht verweisen. Darin wird bei den beobachteten Patienten, die über mehrere Jahre nacheinander die Therapie angefangen haben, ein maximaler Wert von 73 Monaten angegeben. Rechnet man das seit der Erstellung des Berichtes noch vergangene Jahr hinzu dann sind also mehr als sieben Jahre bereits nachgewiesen. Exakte Statistiken über die "Haltbarkeit" von Operation und Strahlentherapie kenne ich nicht. Die optimistischsten Literaturhinweise belegen ein Wiederauftreten von Prostatakrebs bei nur 30 %, die pessimistischen ein Wiederauftreten bei 80 % der operierten oder bestrahlten Patienten. Das hängt natürlich auch von der Zeit ab, nach der man einen "kurativen" Erfolg definiert und der Sorgfalt, mit der zu operierende Patienten ausgewählt werden.

Warum sind Sie der Ansicht (Tel.-Gespräch), dass es nicht sinnvoll ist, mit der normalen Hormonblockade zu beginnen und die dreifache Blockade als weiteren Schritt zunächst noch offen zu lassen?

Auch hier kann ich mich nur auf Dr. Bob berufen, der den Einsatz der 3HB dringend "up-front", das heißt "so bald wie möglich", empfiehlt. Der Einsatz der stärksten Waffe sofort schädigt den Krebs am meisten. Die Gründe im Einzelnen sind in Dr. Bobs Unterlagen ausführlich enthalten. Hier verweise ich besonders auf den zweiten Teil des Berichtes mit dem Titel "Sofortiger gegenüber verzögertem Beginn der Hormonblockade".

Ich habe Schwierigkeiten mit dem Stil der Ausführungen des Dr. Leibowitz, da er nicht wissenschaftlichen Anforderungen genügt, seine Ausführungen erscheinen oft unsystematisch und subjektiv. Wieso soll seine dreifache Hormonblockade wirken?

Der einzige Bericht mit wissenschaftlicher Qualität ist die Anlage 9. Bei den anderen Berichten (Anlage 3 bis 8) ist zu bemerken, dass diese aus dem Internet heruntergeladen und übersetzt worden sind. Diese Veröffentlichungen sind für den amerikanischen Durchschnittsbürger als Betroffenen gedacht, sie erheben also keinen Anspruch auf wissenschaftliche Qualität, sie sind jedoch sehr informativ ausgelegt. Verfasser und Leser verstehen sich in der amerikanischen Mentalität, die gegenüber der von uns Europäern etwas anders geartet ist.

In diesem Zusammenhang ist zu bemerken, dass seine Therapie nicht auf den im medizinischen Bereich üblichen prospektiven randomisierten Doppelblindstudien und Tests basiert. Dr. Leibowitz hat keine Klinik oder Universität mit entsprechend potenten Geldgebern hinter sich. Er hat eine Stadtpraxis und arbeitet in einer Gemeinschaftspraxis. In seinem Video erwähnt er einmal, dass seine Erkenntnisse auf der Beobachtung und seiner Kombinationsfähigkeit beruhen, das ist die Kombination wissenschaftlicher Berichte, die andere durchgeführt haben und seiner onkologischen Erfahrung mit Prostatakrebspatienten. Vielfältige wissenschaftliche Studien werden durchgeführt, jedoch ist für Prostatakrebspatienten der ausschlaggebende Faktor die Langzeitwirkung. Wir brauchen kein Medikament, das hervorragend einige Monate wirkt (z.B. PC-SPES). Wir brauchen die Wirkung über 10, 15 oder noch mehr Jahre. Wie kann man eine neue Therapie einführen mit dem Nachweis einer Langzeitwirkung über 15 Jahre? Außerdem ist er einer der ganz wenigen Onkologen auf der Welt, die sich auf den Prostatakrebs spezialisiert haben. Ich glaube mit Bestimmtheit sagen zu können, es gibt keinen Onkologen in Deutschland, der ein Spezialist für Prostatakrebs ist. Krebs gehört aber von einem Krebsspezialisten behandelt, das sind nun mal die Hämatologen und Onkologen. Er sollte nicht ausschließlich von Ärzten behandelt werden, die von der Chirurgie kommend viel über die Blase und Harnleiter und anderen Organen in diesem Bereich verstehen. Die beiden Richtungen, Onkologen und Urologen, müssen zusammenarbeiten. Die Ärztegemeinschaft hat den Prostatakrebs den Urologen zugeordnet. Das wird von nahezu allen Mitgliedern der Ärzteschaft respektiert. Wir Patienten müssen darum kämpfen, dies zu ändern, wie auch die Frauen ihren Brustkrebs von den Gynäkologen zur Zusammenarbeit mit den Onkologen gebracht haben. Die Zusammenarbeit von unseren Urologen mit Onkologen ist zur Zeit noch erbärmlich, will sagen, die Urologen geben die Behandlung eines Krebses in der Regel nicht an die Onkologen ab. Fälle sind bekannt, in denen regionale Onkologenverbände den in Chemotherapie und Onkologie ausgebildeten Urologen die Ausübung dieser Tätigkeit bei Prostatakrebs nicht gestatten. So einfach und falsch ist die Situation.

Dr. Leibowitz schreibt sehr viel im Konjunktiv, verwendet Formulierungen wie "glauben, annehmen....."

Da er nun mal als Wissenschaftler arbeitet, kann er diese von ihm eher durch Beobachtung, Auswertung von Studien, Literatur, neueren Berichten und eigener Praxiserfahrung entstandenen Behandlungszusammenhänge keine definitive Aussage zuordnen. Nur harte Fakten sind definitiv und auch nur als solche in Therapieaussagen zu verwenden. Hier erfordert die wissenschaftliche Redlichkeit eine sehr vorsichtige Formulierung. Soll er aber nur deswegen die Behandlung, die ihm so logisch erscheint (und nicht nur ihm, sonst würden nicht so viele Urologen diese Therapie vornehmen), einfach weglassen. Diese Therapie ist ja immer unter dem Aspekt der Alternativen zu sehen: Operation, Bestrahlung, Nichtstun.

Man erhebt den Vorwurf, dass er seine Erkenntnisse nicht zusammenhängend veröffentlicht

Diese Äußerungen sind in Berichten enthalten, die noch vor 1999 entstanden sind. In 1999 hat er den wissenschaftlichen Bericht geschrieben, der von der ASCO veröffentlicht worden ist. Er erläutert, dass es ihm aus personellen und zeitlichen Gründen unmöglich war, dies früher zu tun.

Dr. Leibowitz behauptet, dass der Nutzen und die Effizienz radikaler lokaler Therapien nicht wissenschaftlich nachgewiesen sind. Das gleiche gilt doch auch für seine Therapie.

Natürlich gilt das Gleiche auch für seine 3HB. Allerdings wird die radikale lokale Therapie millionenfach auf der Welt seit vielen Jahren angewendet, sie gilt trotz manchmal erschreckend elender Einschränkung der Lebensqualität als der "goldene Standard" und hat bereits in sehr, sehr vielen Fällen ihre Unwirksamkeit bewiesen. Das tut sie nämlich immer dann, wenn nach radikaler lokaler Therapie anschließend der PSA-Wert wieder steigt, obwohl ja überhaupt keine Prostata mehr vorhanden ist oder die Strahlung den Tumor angeblich völlig vernichtet hat. Die Statistiken weisen Prozentzahlen zwischen 30 % (Dr. Walsh) und 70 bis 80 % Versagen auf, je nach Länge des betrachteten Zeitraumes und der Auswahlkriterien der Patienten. Die 3HB hat ganz sicher eine erhöhte Lebensqualität für wahrscheinlich viele Jahre, vielleicht auch für immer zur Folge und wenn sie nach längerer Zeit versagen sollte, ist die Wahrscheinlichkeit sehr groß, dass ein zweiter Zyklus als Rückfallposition wiederum einen ähnlichen Erfolg vermuten lässt Das Risiko ist also erheblich geringer, mit einer lebenslangen Einschränkung der Lebensqualität fertig werden zu müssen. Die Gesamtlebenserwartung ist in beiden Fällen ohne wissenschaftlichen Nachweis. Also es bleibt ein Element der Unsicherheit, die eigene Entscheidung ist mit diesem Risiko behaftet. Das gilt ebenso für die radikale lokale Therapie.

Dr. Leibowitz: er sei enttäuscht, dass die von ihm propagierte Therapie in den vergangenen 6 Jahren keine Resonanz gefunden hat.

Urologische Chirurgen und Radiologen wollen auf keinen Fall lediglich einen Rezeptblock zücken und ein paar Medikamente darauf schreiben. Dagegen werden sie sich wehren. Ihr relativ hohes Einkommen wird durch die Anwendung einer sicher hervorragend verbesserten Operationstechnik oder den Einsatz sehr teurer Strahlenapparate gesichert. Oft sind lebenslange Anschlussbehandlungen in beiden Fällen die Folge. Ärzte sind auch Unternehmer, die ihre gewachsenen Pfründe verteidigen. Weltweit!

Dr. Leibowitz. schreibt (1997): Etwa um das Jahr 2000 werden wir fast sicher einen starken Rückgang der radikalen lokalen Behandlung erleben?! Wo findet dieser Rückgang statt?

Konkret in Skandinavien, dort wird kaum noch operiert.

In zunehmendem Maße hier in Deutschland bei den Patienten, die eine 3HB wünschen. (Zur Zeit habe ich über 70 Patienten die Unterlagen geschickt, über 40 wenden die 3HB an) Ich glaube, es würde sich kein Urologe im Entferntesten hergeben, eine Therapie anzuwenden, die in dem Bereich der "wunderheilsamen" Therapien ohne logische, sinnvolle Aussicht auf Erfolg anzusiedeln wäre. Ehrliche, menschenfreundliche Urologen wissen seit langem, dass die radikale Prostatektomie sowie die Bestrahlung in den meisten Fällen eine sehr unbefriedigende Lösung darstellt. Auch der Fanatiker Prof. Hackethal hatte in seiner radikalen Art in vielen Fällen recht: Operieren bringt nichts. Die 3HB ist erkennbar eine mögliche Alternative, leider nur mit geringer wissenschaftlicher Untermauerung durch Langzeitstudien. Studien kosten viel Geld und dauern sehr lange, vor allem dann, wenn der Nachweis des Erfolges nur durch den Beweis der Langzeitwirksamkeit erbracht werden kann! 15 Jahre , 20 Jahre? Hier liegt ein Risiko der 3HB. Immer wieder muss man die Frage stellen, was denn die Alternativen bringen.

Dr. L. weist auf die Möglichkeit hin, nach oder während der 3HB eine lokale Therapie folgen zu lassen, aber grundsätzlich ist er dagegen. Ist das nicht ein Widerspruch?

Ich sehe hierin keinen Widerspruch, eher ein Argument, den Ängstlichen ihren Vorbehalt gegen die 3HB zu nehmen. Den Betroffenen, die sich eine Hintertür zur üblichen Behandlung offen halten wollen, sagt er: mit der 3HB wird keine Tür zugeschlagen. M. E. ist das aus ganz anderen Gründen wichtig: nämlich für die Möglichkeit einer zukünftigen Gen- oder Impf- oder anderen modernen Therapie, die den Krebs endgültig besiegen soll, keine irreversiblen Maßnahmen vorzunehmen. Nach Meinung vieler Wissenschaftler soll diese Zeit ja nicht mehr fern sein.

Unverständlich ist auch das starre Festhalten an der Dosierung und der Therapiedauer von 13 Monaten.

Da kann ich aus eigener Erfahrung sagen, dass er nicht starr an dieser Regelung festhält. Ich hatte zur Vorbereitung der Operation bereits eine neoadjuvante kombinierte Hormonblockade zwei Monate lang erhalten. Mit der Begründung, dass mir zwei Monate lang die dritte Komponente, nämlich Proscar, gefehlt habe, hat er in meinem Fall die Therapie auf insgesamt 14 Monate (doppelte + dreifache) angesetzt. In seinem Video weist er auf die Notwendigkeit individueller Bewertung hin. Seine 13 Monate hält er im Normalfall für ausreichend, das heißt, sofortiger Behandlungsbeginn mit allen drei Komponenten gleichzeitig bei lokalisiertem oder lokal fortgeschrittenem, nichtmetastatischem Prostatakrebs. Dies sind seine Erfahrungswerte. In seinem wissenschaftlichen Bericht weist er Zeiten der Dauer für die 3HB zwischen sechs und 39 Monaten aus (Tabelle 10). Also gibt es sehr verschiedene Anordnungen für die Dauer der 3HB.

Die Tatsache, dass Finasterid den PSA-Wert halbiert, ist bekannt und führt zur Frage: Besteht die Gefahr, dass hier eine "Symptom-Kosmetik" begünstigt wird?

Hier kann ich nur auf den Bericht "Proscar-Grüße am Vatertag" hinweisen. Dort empfiehlt er, einfach den PSA-Wert unter Finasterideinfluss mal zwei zu nehmen. Ich darf darauf hinweisen, dass jede Hormongabe den PSA-Wert stark senkt, einschließlich der chirurgischen Kastration, ohne dass der Krebs in gleichem Maße verschwindet. Ihre Vermutung, dass auch die Verdoppelung der PSA-Werte unter Finasterideinfluss nicht eine immer und überall anzuwendende Rechenoperation sei, die dann einen richtigen PSA-Wert ergibt, ist m. E. völlig richtig. Die Verdoppelung stellt den ungünstigsten Fall dar. Im Falle sehr niedriger PSA-Werte ist jedoch eine Verdoppelung ohne besondere Bedeutung. Außerdem ist der PSA-Wert sowieso nur ein ziemlich unsicherer Kantonist. Entzündungen, gutartige Vergrößerung, Biopsie, oder sonstige Manipulationen an der Prostata können ganz erhebliche Veränderungen der PSA-Werte verursachen. (Aussage eines Urologen in einem Vortrag auf die Frage, wie hoch kann eine Prostatitis allein den PSA-Wert treiben: bis zu 800 ng/ml).

Die Frage, welchen Sinn ein Reduktasehemmer haben soll, wenn durch die Hormonblockade kein Testosteron vorhanden ist, wird nirgendwo erklärt bzw. beantwortet.

Das Erfolgsprinzip von Dr. L ist, der Krebs muss sofort mit aller Stärke bekämpft werden. Verzögerungen, vorsichtiger Aufbau einer immer stärkerer Blockade oder Therapie, ist ungünstig für eine Erfolgstherapie und sollte vermieden werden.

In seinem wissenschaftlichen Bericht erläutert Dr. L, dass es zwischen einem und neun Monate dauern kann, bis der von ihm willkürlich festgelegte "PSA-Unmessbarkeits-Wert" von 0,1 ng/ml und darunter erreicht wird. Ein entsprechendes Verhalten ist auch beim Testosteron anzunehmen. Das verschwindet nicht sofort. D. h. ohne Finasterid würde also in dieser Zeit weiterhin Dihydrotestosteron (DHT) auf den Prostatakrebs einwirken, also ein zusätzlicher Krebsantrieb wirksam sein. Das widerspräche seinem Prinzip der sofortigen und starken Bekämpfung des Krebses im Anfang. Ich hatte meinen Testosteronwert nach elf Monaten Hormonblockade messen lassen: 0,15 ng/ml. Also wird Finasterid anfangs sowieso und später auch noch gebraucht.

Auch die Unklarheit bezüglich der Frage, ob DHT zweimal oder zehnmal stärker als normales Testosteron das Tumorwachstum begünstigt , erscheint sonderbar. Es geht ja wohl um einen gravierenden Unterschied.

Da es hier in der Literatur unterschiedliche Auffassungen gibt, muss man wohl damit leben. Dr. L. wird kaum in der Lage sein, aufwendige wissenschaftliche Studien aus seiner Stadtpraxis heraus zu betreiben, um diese Frage exakt zu klären. Seine Auffassung ist zehnfache Stärke. Warum, weiß ich nicht. Ein anderer Onkologe in den USA, Dr. Strum, nimmt einen Wert von fünfmal stärker als Normaltestosteron an.

Mich würde interessieren, in welchem Maße sich Ihr Urologe mit dem Problem 3HB ernsthaft auseinandergesetzt hat und welche Meinung er vertritt. Ich könnte mir vorstellen, dass Sie auch ausführliche Diskussionen mit ihm geführt haben.

Ich konnte meinen Urologen nur dadurch zur Anwendung der 3HB bewegen, dass ich mich seinem dringenden Rat (und dem weiterer fünf urologischer Kapazitäten in Deutschland) zur baldigen Prostatektomie ausdrücklich widersetzt habe und ihn schriftlich um Hilfe in meiner Situation gebeten habe (nämlich mir die für die 3HB nötigen Medikamente zu verschreiben). Er wies darauf hin, dass ich auch die Verantwortung dafür übernehmen müsse. Er hatte aber die Bescheidenheit, dass ich alle Messungen, Art und Umfang der Blutuntersuchungen, Länge der Therapie usw. ihm sagen konnte und er sich danach richtete. Ich war mein eigener Manager der 3HB. Dafür bin ich ihm immer noch sehr dankbar, da ich weiß, dass das für viele Urologen eine enorme Zumutung ist: Der Patient sagt einem Dr. med. habil. wie die Therapie aussieht. Heute würde er übrigens diese Therapie ohne Schwierigkeiten bei jedem anwenden, der dies will. Auch andere Urologen haben sich bereit gefunden, die 3HB anzuwenden.

 

 

Ich stelle mir die Frage: wie kann ich es verantworten, eine Therapie zu beginnen, die ein einziger Arzt in den USA an 100 Patienten – mit offensichtlichem Erfolg – praktiziert hat, die er aber nach eigener Aussage nicht wissenschaftlich begründen kann und die offensichtlich von Tausenden von Fachärzten in Europa und USA abgelehnt oder ignoriert wird?

Es ist nicht ein einziger Arzt, es sind bereits mehrere in Kalifornien (z. B. Dr. Strum unter anderen). Aber das ist nicht der Punkt. Dr. Leibowitz ist Onkologe (Dr. Strum auch), also nicht Urologe. Es ist unter Urologen akzeptierter "goldener" Standard, dass bei T1 und T2 nichtmetastatischem Krebs operiert wird, falls die Lymphknoten nicht oder nur ganz wenig befallen sind. Weltweit! Es sind noch nicht genug Studien durchgeführt worden, um diese neue 3HB als gesicherten Standard weltweit einzuführen. M. E. wehrt sich die urologische Gemeinschaft, dieses Konzept des "Platin- und Diamanten-Standards (so Dr. L.)" durch Studien so schnell wie möglich "akzeptabel" werden zu lassen. Es gibt hierzu noch keine Gelder für Studien. Wenn der Patient das will, wenden immer mehr Urologen diese Therapie trotzdem an, andere tun dies mit Bedenken. Damit liegt das Risiko dieser Therapie bei Ihnen, dem Patienten. Sie tragen sowieso die Verantwortung, da Ärzte überhaupt keine Heilungsverantwortung übernehmen können. Wie sollte die auch aussehen! Einfühlsame Ärzte begleiten diese Therapie wohlwollend. Wir sind Pioniere des Prostatakrebses. Diese Entscheidung kann Ihnen niemand auf der Welt abnehmen. Ich habe damit angefangen, als die wissenschaftlichen Daten noch nicht vorlagen, sondern nur die Äußerung und die populären Berichte von Dr. L. im Internet. Dem ging aber ein Schnell- und Intensivstudium der Prostatakrebskrankheit voraus, durch die meine felsenfeste Ãœberzeugung in mir wuchs: Prostatakrebs ist eine systemische, keine lokale Krankheit. Wie kann eine radikale lokale Therapie gegen eine systemische Krankheit sinnvoll sein?

Es war meine innerste Ãœberzeugung, dass die radikale lokale Therapie falsch für die allermeisten neu entdeckten Prostatakrebse ist und ich suchte nach etwas, was ich zu dem damaligen Zeitpunkt noch gar nicht kannte. Ich war verzweifelt, bis ich den Leibowitzschen Therapieansatz eher zufällig fand. Ich wusste dann, dass das genau das war, wonach ich gesucht hatte. Daher meine feste Ãœberzeugung, dass ich das Beste auf dem "Markt" ärztlicher Heilkunst für meinen T1c, G II, Basis-PSA: 29 ng/ml gefunden hatte. Eine radikale lokale Therapie, wie sie von unseren Ärzten empfohlen wird, kann noch richtig sein, solange der Prostatakrebs seinen lokalen Charakter noch nicht verloren hat. Zum Zeitpunkt der Diagnose ist bei den meisten Betroffenen der Prostatakrebs bereits längere Zeit im Körper, er tut nicht weh, zeigt ja lange, lange keine Symptome. Wann er den lokalen Charakter verliert, kann niemand sagen. Allgemein ist akzeptiert, dass nur sehr, sehr frühes Erkennen des Krebses eine lokale Therapie rechtfertigt, obwohl auch gern und oft noch "später" operiert wird. Sinnvoll erscheint es bei den zu erwartenden Nebenwirkungen in keinem Fall. Bei meinem Krebs war ich sicher, nicht mehr einen Krebs mit lokalem Charakter zu haben. Auf der anderen Seite ist gerade bei einem sehr früh entdeckten Krebs auch die dreifache Hormonblockade am wirkungsvollsten. Erst in zehn bis 15 Jahren werde ich wissen, ob meine Ãœberzeugung getragen hat. Nochmals: Die Entscheidung muss jeder für sich treffen.

Grundsätzlich gilt: die dreifache Hormonblockade schließt eine mögliche spätere Entscheidung zu Prostatektomie oder Strahlenbehandlung nicht aus, sie schlägt keine Türen zu. Die Rückfallposition, falls der PSA-Wert wieder steigt, ist ein zweiter Zyklus.

Was ist hinsichtlich der Kosten der dreifachen Hormonblockade zu sagen?

Ich persönlich erhalte alle Kosten für Medikamente, die der Arzt verschreibt, von meiner Krankenkasse ersetzt. Nun ist jede Versicherungssituation, jede Krankenkasse und jeder Arzt in diesem Zusammenhang unterschiedlich zu bewerten. Daher weise ich auf die folgende Rechtsprechung hin:

Viele Krankenkassen sind der Meinung, dass sie bei sog. experimentellen Therapien nicht zu erstatten brauchen. Dem ist nicht so. BGH-Urteil IV ZR 135/92 Stuttgart besagt deutlich, dass bei unheilbaren Krankheiten auch sog. wissenschaftlich nicht anerkannte Behandlungen von der Kasse gezahlt werden müssen. Es spielt dabei nicht einmal eine Rolle, ob ein positiver Wirkungsnachweis erbracht werden kann.

§ 5 Abs. 1 f MB/KK 76, wonach für den Krankenversicherer keine Leistungspflicht besteht für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimittel verstößt gegen § 9 AGBG und ist deshalb unwirksam.

AGBG § 9, MB/KK § 5 Abs. 1 lit. F. IV. Zivilsenat. Urteil vom 23. Juni 1993 i.S. V. e.V. (Kläger). W. H.-N. (Beklagter). IV ZR 135/92

Landgericht Stuttgart
Oberlandesgericht Stuttgart

Der Kläger ist ein eingetragener Verbraucherverein, der satzungsgemäß Verbraucherinteressen wahrnimmt. Er verlangt von der Beklagten im Wege der Verbandsklage gemäß § 13 AGBG, dass diese es unterlässt, in ihren Allgemeinen Versicherungsbedingungen eine Klausel mit dem Wortlaut des § 5 Abs. 1 f der Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherungen aus dem Jahre 1976 (MB/KK 76, veröffentlicht in VerBAV 76, 437 ff) oder eine inhaltsgleiche Klausel zu verwenden.

Medikamente für schwere Krankheiten werden nicht dem Individualbudget eines jeden Arztes angerechnet, sondern dem Gesamtbudget der kassenärztlichen Vereinigung (KV). Nur die Kosten von medizinischen Handlungen werden dem Individualbudget zugeordnet. Eine eventuelle Erklärung des Arztes, sein Budget sei bereits überzogen und deswegen könne er die teuren Medikament nicht verschreiben, trifft nicht den Sachverhalt.

Gibt es preisgünstigere Möglichkeiten, die Medikamente zu beschaffen, vor allem Proscar, das nicht immer von den Krankenkassen bezahlt wird?

Ja, es gibt im Internet eine holländische Apotheke, die das Europäische Recht nutzt, um Medikamente billiger zu liefern, z. B. auch Proscar: „www.0800DocMorris.com". Proscar, 5 mg, 3 x 30 Stück kostet dort 206,75 DM, in einer deutschen Apotheke 300,55 DM.

Info aus „Der Spiegel" 39/2000, Seite 88.

Mein Urologe verschreibt mir nicht Proscar, weil die Kassen dies angeblich nicht bezahlen.

Das habe ich bereits mehrfach gehört. Rechtlich ist jedoch die Kasse verpflichtet dies zu bezahlen, wenn der Arzt es verschreibt (s. vorherige Fragen dazu). Jedoch bedeutet dies oft eine starke Auseinandersetzung des Arztes mit der Krankenkasse, was alle Seiten scheuen. Wenn Sie die mehr als 2000.- DM pro Monat für die ersten beiden Komponenten (Depotspritze plus Antiandrogen) von der Kasse ersetzt bekommen, der Arzt Ihnen das viel billigere Proscar verschreibt und Sie bereit sind das selbst zu bezahlen, können Sie dieses Medikament preisgünstiger aus Holland beziehen. (Siehe Frage vorher). Diese Quelle können Sie aufgrund des europäischen Rechtes nutzen.

Wie viele Betroffene gibt es in Deutschland, die eine 3HB anwenden?

Ich habe bisher ca. 170 Patienten meine Unterlagen der 3HB zugeschickt, davon haben etwa reichlich die Hälfte ihre Urologen davon überzeugen können und diese Therapie angewendet. Eine genaue Statistik werde ich in nächster Zeit darüber aufbauen. Ich bin wohl der erste und einzige in Deutschland, der Unterlagen über die 3HB anbietet, sieht man von der Weiterverbreitung meiner Unterlagen durch andere, denen ich sie geschickt habe, ab. Dagegen habe ich nichts einzuwenden.

Ist beim Einsatz von drei Casodex nicht auch mit deutlich höheren Nebenwirkungen zu rechnen? Welche Nebenwirkungen sind zu erwarten?

Beim Einsatz von drei statt einer Tablette Casodex ist mir und wohl auch Dr. L. von deutlich höheren Nebenwirkungen nichts bekannt. Dr. L. weist in einem (von mir noch nicht übersetzten) Bericht dringend darauf hin dass nicht eine Tablette (Wirksamkeit bei 72 %) sondern drei Tabletten (Wirksamkeit 98 %) unbedingt eingenommen werden sollten. Oder dreimal 250 mg Flutamid am Tag, möglichst genau alle acht Stunden. Die wesentlichen Nebenwirkungen entstehen durch den LH-RH-Agonisten, d. h. die medikamentöse Kastration, die gelegentliches erhebliches Schwitzen, besonders in den ersten Monaten der 3HB verursacht. Eine etwas erhöhte psychische Empfindlichkeit (leicht instabil) und eine größere "Sanftheit" konnte ich im mentalen Bereich feststellen. Die Leberwerte sollten überwacht werden. Nach Absetzen der 3HB treten wieder gelegentliche Schweißausbrüche auf, die aber bald nachlassen. Sexuelle Fähigkeiten kehren mit steigenden Testosteronwerten nach Absetzen der Hormonblockade auch wieder zurück, alle anderen Nebenwirkungen bilden sich zurück.

Nach Absetzen der Hormonblockade soll ja nur noch die Proscar-Erhaltungstherapie folgen, die aber ein Leben lang. Welche Nebenwirkungen sind zu erwarten?

In einer Studie mit 19.000 gesunden Amerikanern soll die Wirksamkeit von Finasterid (Proscar) auf Krebserkrankungen getestet werden. Ein Teil erhält Proscar, der andere Placebo. Um dies bei so vielen gesunden Menschen durchführen zu können, musste der Nachweis erbracht werden, dass Proscar keine oder nur völlig unwesentliche Nebenwirkungen hat. Nach meiner eigenen Erfahrung hat Proscar zwei Nebenwirkungen: die Menge des Ejakulats ist etwas reduziert und die Kopfhaare wachsen besser. Ich meine, damit kann man ganz gut leben. Die o. a. Studie ist noch nicht abgeschlossen.

Was soll man nach Absetzen der Hormonblockade beachten, wie oft messen?

Dr. Leibowitz empfiehlt nach Absetzen der Hormonblockade zunächst jeden Monat den Testosteron- und den PSA-Wert messen zu lassen, bis der Testosteronwert den vor Beginn der dreifachen Hormonblockade gemessenen Ausgangswert wieder erreicht hat. In dieser Zeit spielt der Testosteronwert eine größere Rolle, weil das Ausbleiben gleichbedeutend wäre mit permanenter Kastration. Bei 13 Monaten dreifacher Hormonblockade ist das aber nicht zu erwarten. Erst vier, fünf oder mehr Jahre der Hormonblockade würde die Funktion der Hoden zerstören. Nach Erreichen des Normalwerts von Testosteron (2,5 bis 8,5 ng/ml) braucht nur alle Vierteljahre der PSA-Wert gemessen zu werden. Das allerdings lebenslang.

Wozu ist denn die Prostata überhaupt noch gut, wenn sie doch mit Krebs befallen ist?

Ich glaube, dass wir eine Prostata brauchen, weil ja möglicherweise die Enzyme des Krebses die körpereigenen Stoffe Angiostatin und Endostatin produzieren, die wiederum mögliche Mikrometastasen in Schach halten (siehe wissenschaftlicher Bericht Dr. Bob). Allerdings könnte diese Qualität auch von den Metastasen des Tumors ausgehen. Ganz sicher ist nach der dreifachen Hormonblockade die Prostata von dem wesentlichen Anteil des Tumors befreit, vielleicht auch völlig krebsfrei. Die ganze Prostata besteht ja aus Gewebe, das mit höherem Alter dem Prostatakrebs einen Nährboden bietet. Aus diesem Grunde halte ich weder die Bestrahlung, in welcher Form auch immer, noch die Hyperthermie für sehr effektiv. Die Prostatektomie wäre dann die einzige Maßnahme, um alles Gewebe, aus dem heraus sich Prostatakrebs wieder bilden könnte, zu entfernen. Die einzige "kurative" Maßnahme, wie die Urologen ja immer wieder betonen. Nur treten leider aber in vielen Fällen wieder steigende PSA-Werte und damit der Hinweis auf Metastasen trotz Operation auf, weil auch außerhalb der Prostata günstiger Nährboden für die Mikrometastasen des Prostata-Anfangskrebses existiert, z. B. das Knochenmark. Dann war die Operation sinnlos. In einigen seiner Berichte bestätigt Dr. Leibowitz: Sie können mit Prostatakrebs leben, mehr als 90 Prozent der Prostatakrebs-Kranken sterben nicht an, sondern mit dem Krebs, oft aus Gründen des hohen Alters. Auch wenn Prof. Hackethal zu radikal diese These vertreten hat, in weitem Bereich hatte er recht. Es gibt keinen medizinischen Beweis, dass die radikale Operation besser ist als "beobachtendes Abwarten". Zur Zeit läuft eine groß angelegte Studie „Operation gegen beobachtendes Abwarten (PIVOT-Studie: Prostate Intervention Versus Observation Therapy). Allerdings finde ich die dreifache Hormonblockade da noch etwas besser. Eine "Rückfallposition", falls nach der 3HB die PSA-Werte wieder steigen, ist ein zweiter Zyklus der 3HB. So war die Therapie auch ursprünglich von Dr. Leibowitz geplant, bisher hat aber noch keiner seiner Patienten mit lokalisiertem oder lokal fortgeschrittenem Krebs einen zweiten Zyklus gebraucht. Auch für Dr. Leibowitz eine erstaunliche Tatsache.

Ich bin über 70 Jahre alt. Was ist zum Lebensalter zu sagen ?

Grundsätzlich spielt die durchschnittliche Lebenserwartung eines Prostatakrebskranken bei der Entscheidung, welche Therapie angewendet werden soll, eine große Rolle. Mit über 70 Jahren wird ungern operiert. Das Lebensalter spielt unter anderem auch deswegen eine Rolle, weil bei der Operation die Inkontinenz zunächst ganz sicher auftritt, aber von jüngeren Männern eher bewältigt werden kann. Männer über 70 schaffen das meist nicht mehr. Dabei und auch bei der Frage, ob operiert werden soll oder nicht, spielt weniger das Lebensalter nach Jahren, als vielmehr das biologische Alter eine Rolle. Es ist also letztendlich die noch vorhandene Lebenserwartung, die eine Entscheidung prägt. Inkontinenz und Impotenz sind wohl die schwersten Einbußen an Lebensqualität für einen Mann mit radikaler Prostatektomie, wobei die Inkontinenz viel schwerer zu ertragen ist.